FORMULIR PENDAFTARAN DONATUR
PROGRAM BEASISWA KATY ‘99
Nama : …………………………………………………………………….
No. Telepon (HP) : …………………………………………………………………….
Email / YM Id : …………………………………………………………………….
KATY ’99 : Ya / Bukan
Bersedia menjadi donatur program beasiswa KATY ’99 dengan membeli kupon sebesar :
Jumlah Kupon : …… (………………) selama 6 bulan dengan cara pembayaran :
1 Transfer kepada :
1 Bank BCA
No rekening : 037 249 9841
a.n. Herry Susanto cabang Yogyakarta
1 Bank Mandiri
No rekening : 070 - 00 – 0449793 - 4
a.n. Umi Anissah cabang M.T. Haryono
1 Bank BNI
No rekening : 986 542 89
a.n. Arif Hary Saputro cabang Tebet
1 Bank Permata
No rekening : 311 1960 487
a.n. Ira Yusnita cabang M. H. Thamrin
1 Tunai, yang akan dibayarkan kepada ………….
Dari total pembayaran di atas, setiap kuponnya (@ Rp 10.000,-) saya bersedia dipotong Rp 500,- untuk digunakan sebagai biaya administrasi. (Ya / Tidak)
………..,………….
(Nama)
